Скорая помощь Санкт-Петербурга
ПРИЕМ ВЫЗОВОВ ОТ НАСЕЛЕНИЯ ПО ТЕЛЕФОНУ: 03
(С МОБИЛЬНОГО ТЕЛЕФОНА: 103)
Городская станция Скорой Медицинской Помощи Санкт-Петербурга
Руководители Структура ГССМП Историческая справка Галерея Отзывы Вопрос-ответ Тур по музею

ГССМП » Для специалистов » Осложненный острый коронарный синдром: догоспитальный этап

 

14.12.2015

Важность дифференциального подхода к терапии и тактике осложненного острого коронарного синдрома на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи

Обзор клинических случаев оказания медицинской помощи пациентам с осложненными формами инфаркта миокарда в условиях специализированной реанимационно-кардиологической бригады СМП

Л. Э. Ельчинская, А. Ю. Щуров, Н. И. Сесина, М. И. Юршевич 

В данной статье представлен обзор клинических случаев оказания медицинской помощи пациентам с осложненными формами инфаркта миокарда передней стенки ЛЖ у мужчин одной возрастной группы (50-60 лет) без предшествовавшего анамнеза ИБС, с различным течением осложнений в условиях специализированной реанимационно-кардиологической  бригады Городской станции скорой медицинской помощи Санкт-Петербурга. 

Цель - подчеркнуть важность и необходимость  дифференциального подхода к терапии и тактике медицинской помощи  при остром инфаркте миокарда, лечение пациентов  в условиях специализированной реанимационно-кардиологической  бригады (РКБ)  при осложненных формах инфаркта миокарда на догоспитальном этапе. 

Рассмотрим несколько клинических случаев оказания медицинской помощи больным с осложнённым течением острого инфаркта миокарда, в условиях специализированной реанимационно-кардиологической  бригады городской станции скорой медицинской помощи Санкт-Петербурга. 

1-ый случай

   Вызов к мужчине К. 57 лет в помощь врачебной бригаде скорой медицинской помощи. Повод вызова:  «Острый инфаркт миокарда, кандидат на тромболизис» . Из анамнеза известно, что на фоне физической нагрузки внезапно возникли загрудинные боли давящего характера. Пациент вызвал бригаду скорой помощи через 10 минут после начала болей.  Прибывшая врачебная бригада диагностировала острый инфаркт миокарда. Учитывая время возникновения болевого синдрома и предполагаемое время доставки в дежурный  стационар, имеющий сосудистый центр,  вызвала на себя РКБ, для возможного проведения СТЛТ. РКБ прибыла на 45 минуте от начала болевого синдрома.

На момент прибытия реанимационной кардиологической бригады:

При активном расспросе жалоб не предъявляет.

Больной в сознании, находился в гемодинамически стабильном состоянии, без признаков нарушения микроциркуляции, оксигенация крови удовлетворительная, признаков сердечной недостаточности  нет.

 До прибытия СКБ врачом СМП зарегистрирована   ЭКГ, на которой имеются следующие изменения - субэпикардиальное повреждение передней стенки ЛЖ

(элевация ST в V1-V4 до 5 мм.)

Болевой синдром, сопровождающийся общей слабостью, головокружением, потливостью, купирован введением фентанила (100 мкг в/в). Также до СКБ назначены: аспирин 250 мг, гепарин 5000 Ед , была проведена ингаляция кислорода.

   На ЭКГ зарегистрированной РКБ  наблюдается положительная динамика по  сравнению с предыдущей ЭКГ: снижение ST к изолинии, сохраняется подъем в V2-V3 до 1 мм). При мониторировании ЭКГ – одиночные наджелудочковые экстрасистолы. Данные изменения были расценены как спонтанный  тромболизис, учитывая длительность болевого синдрома (1 час). Представление о наличии у больного ОИМ передней стенки ЛЖ не изменилось.

Терапия проводилась согласно рекомендациям ВОЗ. Больному назначены клопидогрель 300 мг, анаприлин 20 мг ( АД=120/80 мм.рт.ст., ЧСС = 85 в мин.),инфузия гепарина 1000 ЕД/ч с помощью инфузомата. Больной был подготовлен к транспортировке в стационар.

Через несколько минут без предшествующего ухудшения состояния, жизнеугрожающих нарушений ритма, произошла фибрилляция желудочков, что было расценено как реперфузионный синдром.

Начаты реанимационные мероприятия по протоколу «фибрилляция желудочков» рекомендованному ERS (2010г). Выполнена интубация трахеи, пациент переведён на аппаратную ИВЛ, проводилась локальная гипотермия головы в рамках церебропротекции. Сохранялась рефрактерная ФЖ. Реанимационные мероприятия продолжались в течение 15 минут, ФЖ купирована после 7-ой дефибрилляции, суммарной дозы кордарона 450 мг, ЗМС проводился системой для непрямого массажа сердца LUCAS 2,имеющийся на оснащении реанимационно- кардиологических   бригад СПБ ГБУЗ ГССМП. При использовании аппарата LUCAS 2, повышается эффективность непрямого массажа сердца, за счет стабильных и одинаковых компрессий грудной клетки,  сердечный выброс   составляет  до от  50% от исходного значения по разным данным. На 16 минуте восстановлено эффективное кровообращение, имеется тенденция к артериальной гипотензии, обусловленая постреанимационным синдромом. Гемодинамика быстро стабилизирована инотропной поддержкой дофамина в дозе 7 мкг/кг/мин. Установлен  центральный венозный катетер, отмечается умеренное повышение ЦВД.  С нейропротективной целью проводилась анестезия фентанил 100мкг, реланиум 10мг,  инфузией пропофола в дозе  4 мг/кг/ч, на фоне стабилизированной гемодинамики, назначен цитофлавин, проводилась продлённая ИВЛ аппаратом Drager (на фоне FiO – 1 - 0,5). Выполнена катетеризация мочевого пузыря, получено 200 мл «дошоковой» мочи. Темп диуреза снижен. Назначен фуросемид 20 мг в/в с целью профилактики преренальной ОПН в рамках лечения постреанимационного синдрома. По данным газоанализатора i-STAT, имеющего на оснащении  реанимационных бригад  ГССМП , (Na 137 mmo/L, K 2,9 mmo/L, CL 110 mmo/L,pH 7,109,PCO  44,0 mmHg, HCO3  9,2 mmo/L, BEecf -20 mmo/L)  подтвержден метаболический ацидоз, неизбежно развивающегося в условиях критических состояний, с целью коррекции назначен натрия гидрокарбонат  5% - 100 мл, подобраны параметры ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции.

Проводилась инфузия электролитов (K, Mg), так как гипокалиемия часто развивающаяся при ОИМ, может служить одной из причин, провоцирующей жизнеугрожающие нарушения ритма, что в данной ситуации было доказано лабораторно (данные системы i-STAT).

После стабилизации состояния больной был доставлен в ближайший  стационар, имеющий сосудистый  центр. Больной передан на продленной ИВЛ,  в глубокой медикаментозной седации, минимальной инотропной поддержке. ЭКГ без отрицательной динамики.

В дальнейшем известно, что больному в кратчайший срок, в пределах часа, по экстренным показаниям выполнена коронарная ангиопластика со стентированием инфаркт-зависимой артерии (ПМЖА). По данным КАГ в зоне ПМЖА пристеночный тромб, ангиографические критерии состоявшегося тромболизиса. Больной находился в течение суток на ИВЛ, инотропной поддержке в минимальных дозах. На вторые сутки экстубирован, в ясном сознании, стабильной гемодинамикой, минимальным неврологическим дефицитом (постогипоксическая энцефалопатия).  Находился на стационарном лечении в течении 18 дней , после чего направлен на санаторное лечение.

Благодаря тому, что медицинская помощь оказывалась в условиях специализированой  реанимационной бригады, удалось справиться с осложнениями острого инфаркта миокарда. Эффективно провести СЛР.  Начать целенаправленную, а не симптоматическую коррекцию метаболического ацидоза, осуществить нейропротекцию, правильно подобрать режим вентиляции, стабилизировать состояние пациента и доставить его в специализированный сосудистый центр. 

2-ой случай

Вызов к мужчине С. 60 лет в помощь врачебной бригаде скорой помощи с поводом ОИМ, кардиогенный шок.

На момент прибытия СКБ – 3,5 часа от начала типичного ангинозного болевого синдрома. Больной в угнетенном сознании (Е-3, М-6, V-4, 13б. по шкале ГЛАЗГО - оглушение). АД=60/40 мм.рт.ст., ЧСС=120 в мин., синусовая тахикардия. Аускультативно влажные крупнопузырчатые хрипы над всеми легочными полями, ЧД=24 в мин., SpO2=88%. Кожные покровы холодные на ощупь, влажные, бледно-серого цвета. На ЭКГ – субэпикардиальное повреждение, некроз переднее-боковой стенки ЛЖ (QS в V1-V4, элевация ST до 8 мм в V1-V6). 

 

До СКБ введено: фентанил 100 мкг, гепарин 5000 Ед., аспирин 500 мг, начата инфузия дофамина. Сохраняется умеренный болевой синдром.

   Бригадой СКБ начата инсуфляция кислорода, коррекция дозы дофамина по уровню АД, введен фентанил 100 мкг, назначен клопидогрель 300 мг. Сохраняется шок, рефрактерный к инотропной поддержке, Ограничены возможности лечения отека легких из-за артериальной гипотензии. Несмотря на время от начала ОИМ более 3-х часов, наличие зоны некроза миокарда, с учетом сохранения большой зоны повреждения миокарда, неподдающегося коррекции истинного кардиогенного шока, отсутствии противопоказаний, принято решение о проведении СТЛ, (Метализе). Катетеризирована 2-ая периферическая вена, введено 10000 Ед. Метализе (расчет по массе тела), начата инфузия гепарина 1000 Ед./ч. Проводилось мониторирование ЭКГ. Проведена подготовка к ЭИТ. В течение 35 минут после введения тромболитика сохранялось нестабильное тяжелое состояние больного. ЭКГ без динамики. На 35-ой минуте – появление реперфузионных аритмий в виде ускоренного идеовентрикуллярного ритма 80 в мин

На фоне чего наблюдалась положительная тенденция гемодинамики, стабилизация АД на уровне 100/70 мм.рт.ст., прояснение сознания. Кожные покровы сухие, умеренно бледные. ЭКГ – уменьшение элевации ST, сохраняется в V2-V4 до 4 мм.

В дальнейшем проводилась коррекция дозы дофамина, наблюдалась положительная реакция на инотропную поддержку (реперфузия в зоне жизнеспособного миокарда, находившегося в состоянии станирования и гибернации, за счет которого возможно улучшение сократительной способности миокарда, стимулируемой В-адреномиметикаим, увеличение ФВ). АД стабилизировано на уровне 130/80 мм.рт.ст., дофамин – 7 мкг/кг/мин. Начата терапия отека легких: дробное введение морфина, фуросемид, медленная инфузия нитратов, на фоне инфузии дофамина под контролем АД. Аускультативно в легких – уменьшение калибра и распространенности хрипов, ЧД-18-20 в мин., SpO2 – 94%. Сознание ясное.

Больной транспротирован в ближайший сосудистый центр, где в кратчайшие сроки выполнена КАГ, коронаропластика со стентирование инфаркт-зависимой ПМЖА (по данным КАГ - ангиографические критерии эффективного тромболизиса). Больному установлен ВАБК (внутриаортальная баллонная контрпульсация). В течение нескольких суток находился на поддержке ВАБК, инотропной поддержке, в ясном сознании, на самостоятельном дыхании. Явления ОССН купированы. Пациент выписан на амбулаторное лечение через 21 день.

Благодаря правильно выбранной реаниматологом тактике, проведению СТЛТ на догоспитальном этапе, интенсивной терапии удалось стабилизировать крайне тяжелое состояние пациента и благополучно доставить его  в стационар. 

 

3-ий случай.

 

Вызов к мужчине  М. 54 лет в помощь фельдшерской бригаде скорой помощи с поводом ОИМ, кардиогенный шок.

Со слов родственников пациента болей в грудной клетке не отмечал. Почувствовал себя плохо около 19 часов назад, появилась общая слабость, потливость, со слов родственников отметили шаткость походки, странности в поведении в течение дня неоднократно были предобморочные состояния. Находился за границей, в данном состоянии управлял транспортным средством, затем пересел на пассажирское сидение, т.к. был не в состоянии далее управлять а/м. По возращении в город родственники вызвали СМП. Из анамнеза известно, что больной длительное время страдает СД, 2 типа на инсулинотерапии.

На момент прибытия СКБ больной в ясном сознании, наблюдается интеллектуально-мнестические расстройства, больной эйфоричен, недооценивает тяжесть своего состояния.

 Очаговой неврологической, менингеальной симптоматики нет.  Кожные покровы умеренно бледные, влажные, холодные на ощупь. АД=80/60 мм.рт.ст., ЧСС=130 в мин., синусовая тахикардия, SpO2=83%, ЧД=26 в мин. Аускультативно дыхание жесткое, проводится во все отделы легких, хрипов не. На ЭКГ – субэпикардиальное повреждение, некроз передней стенки ЛЖ (QS, элевация ST в V1-V5 5-8мм).

 

Вышеописанная симптоматика расценена как проявление длительной гипоксии смешанного генеза (гипоксической, циркуляторной) на фоне развития осложненного ОССН ОИМ.Предположительная давность ОИМ 19 ч.

Выполнен качественный тест на маркеры некроза миокарда, имеющийся на оснащении кардиореанимационных бригад СПБ ГБУЗГССМП (тропонин, миоглобин, КФК-МВ) – положительный, что подтверждает давность ИМ. Снижение сатурации при отсутствии влажных хрипов в легких указывает на интерстициальный отек легких.

 До СКБ введен гепарин 5000 Ед., аспирин 500 мг. Наркотические анальгетики не вводились. Начата инсуфляция кислорода, инфузия дофамина 7 мкг/кг/мин, дробное введение морфина, фуросемида, зилт 300 мг. АД=115/70 мм.рт.ст., ЧСС=125 в мин., ЧД=26 в мин., SpO2=92%. Учитывая тенденцию к артериальной гипотензии введение нитратов невозможно. Сознание без динамики. На фоне длительно существующего шока по показателям газоанализатора был определён компенсированный  ацидоз, однако в данном случае с учетом спонтанного дыхания введение натрия гидрокарбоната  опасно. С учетом коррекции дыхательной недостаточности медикаментозно, показаний для перевода на ИВЛ нет. При развитии ОДН вследствие отека легких на фоне кардиогенного шока показания к ИВЛ должны определяться очень пристрастно, т.к. респираторная терапия отека легких подразумевает агрессивные параметры с целью вытеснения внесосудистой воды легких, что в значительной степени уменьшает сердечный выброс  и усугубляет гемодинамические расстройства). : по данным ЭхоКГ(выполненным на догоспитальном этапе,имеющихся на оснащении кардио-реанимационных бригад СПБ ГБУЗ ГССМП  – акинезия проксимальных и дистальных сегментов передней и боковой стенки, верхушки ЛЖ, резкое снижение ФВ.

Несмотря на давность, ИМ у больного есть экстренные показания к КАГ

Больной транспортирован в сосудистый центр. На момент передачи, состояние прежнее.

В первый час после поступления выполнена КАГ, реваскуляризация в бассейне инфаркт-зависимой артерии, установлен ВАБК. Следущие сутки больной находился на поддержке ВАБК, комбинированной инотропной поддержке, самостоятельном дыхании. В данном случае катамнез неизвестен. 

Рассмотрев вышеуказанные случаи, мы видим необходимость наличия специализированных кардио-реанимационных бригад в структуре станции скорой помощи.  Для эффективного оказания помощи пациентам с осложнёнными формами инфаркта миокарда, помимо лекарственных средст, необходима специальная подготовка врача (анестезиология-реанимация, кардиология), дополнительная диагностическая и лечебная аппаратура. По статистическим данным СПБГБУЗ ГССМП количество случаев со стабилизацией витальных функций пациентов в крайне тяжелом и терминальном состоянии в условиях специализированных бригад на 15%-20% выше чем у линейных бригад скорой помощи. 

Проведя анализ оказания помощи пациентам с осложненными формами инфаркта миокарда специализированными кардио-реанимационными бригадами,  мы пришли к следующим выводам:

  1. При оказании медицинской помощи больным с ОКС на догоспитальном этапе, несмотря на обоснованную необходимость доставить больного в кратчайшие сроки в ближайший сосудистый центр для выполнения раннего ЧКВ. В отдельных случаях риск летального исхода во время транспортировки чрезвычайно высок в отсутствии специализированной кардио-реанимационной помощи, для стабилизации больного и подготовки к транспортировке требуется наличие у  врача специализации по анестезиологии и реанимации, наличие на оснащении у бригады дополнительной диагностической и лечебной аппаратуры.
  2. При оказании специализированной  реанимационной помощи тяжелым больным  в полном объеме на догоспитальном этапе сокращается время «дверь-баллон» в стационаре и улучшается прогноз больного.
  3. По данным исследований широкое применение СТЛ на догоспитальном этапе увеличивает выживаемость и улучшает отдаленный прогноз больных с ОКС с пST. Однако в некоторых случаях необходим взвешенный и индивидуальный подход к определению показаний к проведению СТЛ.
  4. Наличие газоанализатора в оснащении СКБ облегчает работу с больными в тяжелом и критическом состоянии, предоставляя объективные данные для коррекции ВЭБ, КОС, определения показаний к переводу на ИВЛ, подбору параметров вентиляции, а также оценку вклада гемического компонента при смешанном варианте гипоксии. Эти возможности облегчают стабилизацию состояния данных больных.
  5. Наличие качественного и количественного анализатора  определения повреждения миокарда позволяет  своевременно и более точно подходить к лечению пациентов с ОКС.

Заключение:

Учитывая тенденцию к сокращению врачебных бригад в структуре станций скорой помощи, для снижения уровня летальности от острого инфаркта миокарда необходимо увеличение количества специализированных реанимационных бригад. Наличие на оснащении реанимационных бригад дорогостоящей аппаратуры: аппаратов ивл/ввл, газоанализаторов, ЭХО,  систем для закрытого массажа сердца,  кардиостимуляторов и т.д , оправдывается высоким количеством стабилизированных пациентов  и благоприятным прогнозом дальнейшего течения заболевания. 

Литература:

1.    Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. Российские рекомендации. – М; 2007 г.

2.    Диагностика и лечение инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST. Рекомендации американской Ассоциации сердца и Американского кардиологического колледжа. – М; 2004 г.

3.    Руководство по скорой медицинской помощи / под ред. С.Ф.Багненко, А.Л. Верткина, А.Г.Мирошниченко, М.Ш. Хубутии. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2007. – 816 с.

4.    Руксин В.В. Неотложная кардиология / В.В. Руксин. – СПб.: Невский диалект; М.: Изд-во «Лаборатория базовых знаний», 2003. – 512 с.

5. Интернет-ресурс: http://circ.ahajournals.org/

6. Рекомендации АСС/АНА , 2009г.

7. The ASSENT 3 Investigators. Efficacy and safety of tenecteplase in combination with enoxaparin, abciximab, or unfractionated heparin: the ASSENT 3 randomised trial. Lancet 2001;358:605-13.

 

 


Для специалистов:
|  Все статьи ➝
30.01.2024

Для защиты прав медработников ➝

Юридическая служба и эксперты Союза медицинского сообщества «Национальной Медицинской Палаты» разработали методические рекомендации и пособие в целях защиты прав медицинских работников при воспрепятствовании оказанию ими медицинской помощи и при оскорблениях, с помощью которых медицинские работники могут самостоятельно реализовать и защищать свои права, предусмотренные действующим законодательством. Предлагаем их вашему вниманию.
06.10.2023

4-я научно-практическая конференция с международным участием Центрального региона России ➝

26-27 октября 2023 года в Уфе, на базе Башкирского государственного медицинского университета, состоится 4-я научно-практическая конференция с международным участием Центрального региона России «Актуальные вопросы внедрения инновационных технологий в практику скорой медицинской помощи».
15.09.2023

Петербургский Международный Форум Здоровья – 2023 ➝

С 4 по 6 октября в КВЦ Экспофорум пройдет традиционный для осени, ежегодный Петербургский Международный Форум Здоровья, одиннадцатый по счету.
СМИ о скорой помощи:
|  Все статьи ➝
07.03.2024

«На этих фотографиях – лица тех, кто, возможно, спас вам жизнь»: в Петербурге открылась выставка к 125-летию скорой помощи ➝

На Малой Садовой улице открылась выставка, посвященная 125-летию Городской станции скорой медицинской помощи Санкт-Петербурга, юбилей которой отмечается сегодня.
07.03.2024

Семёна спасают каждый день: сегодня 125 лет со дня основания в Петербурге службы скорой медицинской помощи ➝

Накануне юбилея Metro побывало в Учебном центре, где сотрудники скорой тренируются на манекене сим-мэне спасать человеческие жизни.
07.03.2024

Алексей Бойков: «Скорая помощь создавалась в Петербурге» ➝

Какие перемены ожидают скорую помощь в год ее 125-летия, о чем медики просят пациентов и сколько новых подстанций нужно Петербургу – в интервью «Петербургскому дневнику» рассказал главный врач Городской станции скорой медицинской помощи Алексей Бойков.
07.03.2024

В Петербурге отметили 125-летие появления службы «Скорой помощи» ➝

От конных экипажей – до современного реанимобиля. Ровно 125 лет назад в Петербурге появилась служба скорой медицинской помощи. Сейчас круглосуточно работает более 150 выездных бригад, а машины оснащены необходимым высокотехнологичным оборудованием.

Решаем вместе
Не убран мусор, яма на дороге, не горит фонарь? Столкнулись с проблемой — сообщите о ней!
Куда обращаться:  |  Подробнее ➝
Номера телефонов и адреса медицинских организаций для обращения за скорой медицинской помощью:

ГОРОДСКАЯ СТАНЦИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (ГССМП) ➝
При острых заболеваниях, возникших на улице, производстве, в общественных местах, при несчастных случаях,при острых психических расстройствах, нарушении нормального течения беременности и при родах ЗВОНИТЬ:

103 С МОБИЛЬНОГО ТЕЛЕФОНА
03 С ГОРОДСКОГО ТЕЛЕФОНА
СКОРАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПОЛИКЛИКЛИНИКАХ ➝
При острых заболеваниях и обострении хронических заболеваний на квартире и других местах проживания (общежитие, гостиницы и др.)
ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПУНКТЫ ➝
При травмах, когда у пациента полностью или частично сохранена способность к передвижению

 
Новости ГССМП:  |  Все новости ➝

07.03.2024

«Бригада на вызов!». Песня к юбилею ➝

Сегодня, 7 марта, в день своего юбилея, Городская станция скорой медицинской помощи Санкт-Петербурга представляет песню, написанную и исполненную врачами скорой Санкт-Петербурга.
18.02.2024

Подстанция 16 – «круглая отличница» ➝

18 февраля 2024 года исполняется 55 лет с момента создания подстанции № 16 Городской станции скорой медицинской помощи Санкт-Петербурга.
18.02.2024

Юбилей легендарной личности ➝

18 февраля 2024 года исполняется 85 лет Айзи Зиновьевичу Ханину, ветерану труда, кандидату медицинских наук, заслуженному врачу Российской Федерации, проработавшему на Городской станции скорой медицинской помощи Санкт-Петербурга более 48 лет.
 
Ты сильнее! ЗНАЧИМЫЕ ДОСТИЖЕНИЯ РОССИЙСКИХ РЕГИОНОВ Электронная приемная Навигатор по государственным сайтам Санкт-Петербурга Независимая оценка качества оказания услуг медицинскими организациями ВОЕННАЯ СЛУЖБА ПО КОНТРАКТУ СЛУЖБА ПО КОНТРАКТУ
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения. Городская Станция Скорой Медицинской Помощи Санкт-Петербурга.
ГССМП
Ул. Малая Садовая, дом 1, Санкт-Петербург, 191023
Телефон: (812) 246-60-58, Факс: (812) 571-06-12
Ассоциация Руководителей Скорой Медицинской Помощи
;